申込者氏名（必須）

メールアドレス (必須)

郵便番号 (必須)
-

都道府県 (必須)

住所 市町村（例：亀田郡七飯町）（必須）

住所 番地（例：本町6-1-1）（必須）

マンション・ビル名

電話番号（必須）

灯ろう申し込み個数
台
※6以上お申し込みの方は再度お申し込みフォームからご入力ください。

供養される方の戒名もしくは法名、お名前（必須）
※ひとつの灯ろうに、お一人様の戒名又はお名前を入れることができます。

2つ以上お申し込みの方は下記にご記入ください。
（灯ろう代金は1台につき1,000円税込です。）
2つめ
3つめ
4つめ
5つめ

灯ろう行列の参加（必須）
 参加する 参加しない

灯ろうをご自分で流す（必須）
 流す 流さない

備考欄

以上の内容でよろしければ送信下さい